Online pijnformulier bij rug en / of beenklachten

Voornaam *
Naam *
Geboortedatum *

Telefoon *
E-Mail *
Mobiel
Fax

Straat
postcode/woonplats
Land

Behandelingskosten worden gedekt door: *
Verzekering naam
Ik krijg hulp:	Nee Ja

* input nodig

Waar heeft u locale en eventueel uitstralende pijn?

Met een klik, kan het overeenkomstige punt worden geactiveerd of gedeactiveerd.

Waardoor zijn de klachten ontstaan? (z.B. ongeluk, tillen etc.)

Heeft u krachtverlies in uw been?	Nee Ja
Heeft u verminderd gevoel in uw been?	Nee Ja

Bent u al eens aan uw rug geopereerd?	Nee Ja
Zo ja, welke operatie en wanneer?

Welke behandeling heeft heft tot nu toe ondergaan tegen uw klachten? En wat was het resultaat?

Gevolg van de recente magnetic resonance imaging
(MRT) of CT-scan (CT)
Zonder deze informatie kunnen wij geen diagnose stellen!

Datei-Uploaden

Hier heb je de mogelijkheid om te uploaden tot 5 bestanden (bijv. bevindingen, röntgenfoto's, etc.)
Ondersteunde bestandsformaten: JPG, PDF, GIF, PNG, DOC, DOCX, DICOM, ZIP

geselecteerde bestanden

Wenst u vooraf een schatting van de behandelingskosten?

Nee Ja

Wilt u zich abonneren op onze nieuwsbrief?
U kunt de nieuwsbrief afmelden elk moment uitschrijven via de afmeldlink in elke e-mail.

Nee Ja

I accept the privacy policy

Sinds wanneer heeft u been-/ rugpijn? *

rugpijn?	Nee Ja
beenpijn?	links rechts Nee
zitvlakpijn?	links rechts Nee

Ik heb vooral	rugpijn beenpijn beide even erg
versterken de pijn door hoesten/Niezen	Nee weinig duidelijk

Wanneer heeft u de meeste klachten?
…liggen	Nee weinig duidelijk
…lopen	Nee weinig duidelijk
…zitten	Nee weinig duidelijk
…staan	Nee weinig duidelijk

Wat doet het meest pijn?	liggen lopen zitten staan

* input nodig